指间利川 4天前

《扶贫政策直播间》第二期节目于7月17日晚已完成直播。本期节目主题为“健康扶贫”。

现根据直播平台在线留言，把未能现场解答的有关健康扶贫的问题在此一一回复。

一、“随心随性”问：主持人我想问下贫困户在外地用职工医疗住院报销了，还能报销不？

答：可以。凭住院发票、报销结算单、出院记录、住院费用汇总清单到市医保局统计股报销。

二、①“付洁16607261004”问：我们一村民收缩压220，舒张压110，属于慢病之列吗？

② “A专业办驾驶证”问：高血压到底什么范围可以达到慢性病（申报）？

答：高血压按照病情严重程度分为低危、中危、高危、极高危。纳入门诊特殊慢性病定额补偿的只能是极高危。高血压（极高危）不单是凭血压数值确定，还有相关的其他标准。恩施州人社发〔2017〕28号文件规定：

1.准入标准

具备以下三项条件其中之一者：

(1)收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg，合并有并发症。

(2)收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg，合并有并发症。

(3)收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mHg，合并有糖尿病,或靶器官损害,或有并发症。

备注:(1)用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115-130 umol /L,女性107-124umol/L；④微量白蛋白尿30-300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥>22mg/g，女性≥31mg/g。

(2)用于分层的并发症：①心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭)；②脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作)；③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性>133umol/L性>124umol/L，临床蛋白尿>300mg/24h)；④血管疾病(主动脉夹层、外周血管病)；⑤高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿)。

2.申报者必须提供加盖公章的资料

（1）二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为高血（极高危）的出院小结；

（2）支持诊断的辅助检查资料。

注释：这里的“靶器官”是指受高血压影响的各个脏器，称为高血压的靶器官，主要有：心脏、肾脏、脑、血管和视网膜。

三、“、beyOnd”问：部分慢性病患者，药物在药店买不到，需自购，花钱多，怎样解决？

答：享受门诊特殊慢性病的患者只能凭参保患者的社会保障卡到定点医疗机构直接结算（限额）符合申报病种相关的医药费用，一般医疗机构均能满足慢性病患者的治疗需求，如需特殊治疗药物可以向医疗机构申请采购。

四、“beyOnd”问：部分贫困户大额医疗自费高达几万元，这种如何救助？

答：如果是医疗费用是合规费用，可以医保报销和医疗救助，医保报销和医疗救助针对的都是合规费用。

五、“beyOnd”问：2018年“四位一体”报销后，个人自费部分超过5000元，如何处理？

答：如果是住院合规费用且按规定转诊了的个人自费超过5000元，可以到医保局统计股查询后按政策报销。

六、“An”问：贫困户外省住院未转诊产生住院费2200多元，到凉雾卫生院报销说没有达到2300元的标准。还有报销的可能吗？

答：省外住院起付线一级医院2300元，二级医院2500元，三级医院3000元，省外未转诊住院费2200多元，达不到最低起付线2300元，所以报销金额为0。

另附：健康扶贫政策要点补充

一、关于门诊特殊慢性病、重症

1.报销申报对象：所有缴纳城乡居民基本医疗保险的人员；

2.门诊特殊慢性病待遇申报办理程序：

（1）符合申报资格的参保患者或亲属携带其本人的真实有效的两年内的住院病历资料（二级及以上医疗机构的出院记录及支持相关诊断的辅助检查资料，部分病种需提供三级医疗机构相关住院病历资料）到利川市人民医院、利川市民族中医院、利川东方和谐医院、利川市精神病院（重性精神病）申报、初审并保存资料。

（2）初审通过后，利川市医疗保障局择期组织利川市门诊慢性病评审专家委员会集中复审。

（3）经过利川市门诊慢性病评审专家委员会复审合格，并公示无异议的，由市医保局按规定办理待遇享受手续，从次月开始享受门诊慢病年度限额补助待遇。

另：建档立卡贫困户可以在本轮各乡镇卫生院组织的家庭医生签约服务和健康体检现场，提交资料；无资料，且疑似患有特殊慢性病的对象由卫生院医生初步判定后，到市级医院进一步诊断确定，如确为符合条件的病种，按程序进行申报。

3.门诊特殊慢性病病种及待遇标准：

另：建档立卡贫困户年度待遇标准在上述基础上增加1000元。

4.门诊重症种类：慢性肾功衰减透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、重性精神病、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞白血病。

5.门诊重症申报程序：出院记录（二级及二级以上医院盖有鲜章），恶性肿瘤需要病理检查报告单或者出院小结中有病理检查结果叙述，慢性肾功能衰竭需要有肌酐、尿素氮值结果，器官移植术后抗排异治疗、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞白血病需要提供三甲医院的出院记录及患者身份证或社保卡复印件、其他相关佐证辅助检查资料→到定点医疗机构（拟行治疗的医院）申报、初审，填写《门诊重症审批单》（盖有鲜章）→到利川市医疗保障局审核，通过则实行备案录入，并从次月享受门诊重症待遇。

6.门诊重症报销标准：建档立卡贫困户门诊重症待遇报销比例在普通居民的基础上增加10%。

二、关于涉外住院报销

1.必须通过转诊。在州三级医院（如州中心医院）住院的，需通过市内定点医院办理转诊手续才能享受健康扶贫政策。州外住院可以通过电话转诊（0718-7251606、0718-7291031），也可以到医保局现场办理。

2. 医疗保险涉外报销所需资料：

（1）住院医药费用原始发票。

（2）费用明细汇总清单。

（3）出院记录（加盖医院公章）。

（4）意外伤害者还需填写恩施州城乡基本医疗保险无第三方责任意外伤害医疗费报销个人承诺书。

3.城乡居民医保凭上述资料到户口所在地乡镇（办事处）卫生院审核、报销。

三、关于健康扶贫“985”政策

1.享受对象：农村建档立卡贫困人口

2.政策标准：农村贫困人口在县域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右；大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右。农村贫困人口县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

3.说明事项：

（1）政策范围外用药，县域内一、二级医院超过总费用的3%、8%，由医疗机构承担；县域外省内三级医疗机构超出10%，由医疗机构承担。

（2）建档立卡贫困户在全州八个县市的医院住院（如咸丰县人民医院），也算是县域内住院，可以享受健康扶贫“985”政策，出院直接“一站式”结算，无需回利川再报销。

注释：“政策范围内”是指省里规定医保相关三大目录（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）内可以报销的就是政策范围内费用，可以按照比例报销。其他的就不是，比如空调费、陪护费等，都是不能报销的。

编辑｜周青帝 审核｜冉春平   审签｜傅小棠